Form Pengajuan: Surat Keterangan Domisili | Mekarjaya

Surat Keterangan Domisili

Surat keterangan yang menyatakan alamat tinggal atau domisili seseorang.

1. Data Diri Pemohon

Masukkan data diri Anda sesuai dengan KTP dan Kartu Keluarga.

NIK

Nama Lengkap

Nomor Kartu Keluarga (KK)

Nomor HP / WhatsApp

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Agama

Pekerjaan

Alamat Lengkap (Sesuai KK)

Unggah Foto/Scan KTP

File: JPG, PNG, PDF (Maks. 2MB)

2. Keperluan Surat

Tujuan Pembuatan Surat Domisili

3. Data Saksi

Isi dengan nama Ketua RT dan RW setempat atau perangkat desa yang mengetahui domisili Anda.

Nama Saksi 1

Jabatan Saksi 1

Nama Saksi 2

Jabatan Saksi 2

Batal

Surat Pernyataan Tidak Keberatan

Nomor:

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama	:
NIK	:
Tempat/Tanggal Lahir	:
Alamat	:

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak keberatan Kartu Keluarga (KK) saya dipergunakan oleh saudara/pihak di bawah ini:

Nama	:
NIK	:
Tempat/Tanggal Lahir	:
Alamat	:

Adapun tujuan penggunaan tersebut adalah untuk:

Demikian pernyaan ini saya buat dengan sebenarnya...

SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama	:
Tempat/Tanggal Lahir	:
Agama/Warga Negara	:
Alamat	:

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak keberatan dalam penerbitan kutipan akta kelahiran saya / anak saya*):

Nama	:
Tempat/Tanggal Lahir	:
Jenis Kelamin/ Anak Ke	: / Anak Ke

Hanya Tercantum Nama Ibu saja karena saya / Ibu saya*) tidak mempunyai akta nikah / Akta perkawinan yang di keluarkan di kantor urusan agama (KUA) / dinas kependudukan dan pencatatan sipil.

Demikian pernyaan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan sebenarnya, saya siap untuk diperoses sebagaimana hukum yang berlaku.

Bekasi,
Yang Membuat Pernyataan,

Matrai 6000

(..............................................)

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH MENIKAH

NOMOR:

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Kedungwaringin Kabupaten Bekasi, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama	:
NIK	:
Tempat Tgl Lahir	:
Jenis Kelamin	:
Bangsa/Agama	:
Pekerjaan	:
Alamat	:

Nama Tersebut Benar warga/penduduk kami sesuai alamat tersebut diatas, yang menurut sepengetahuan kami nama orang tersebut yang pada saat ini Bersetatus Belum Pernah Menikah/.

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagai .

Tandatangan Ybs

( )

Mekarjaya,
An. Kepaladesa Mekarjaya

( )

SURAT KETERANGAN SUDAH MENIKAH/KAWIN

NOMOR:

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Kedungwaringin Kabupaten Bekasi, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama	:
NIK	:
Tempat Tgl Lahir	:
Bangsa/Agama	:
Pekerjaan	:
Alamat	:

Nama Tersebut Benar warga penduduk Desa kami sesuai alamat tersebut diatas, yang menurut sepengetahuan kami nama orang tersebut benar yang pada saat ini bersetatus sudah menikah denagan :

Nama	:
Tempat Tgl Lahir	:
Jenis Kelamin	: Perempuan
Alamat	:

Dengan Wali Nikah	:
Dengan maskawin	:

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan kepada pihak yang berkepentingan dapat menjadi tahu dan maklum adanya.

SUAMI

ISTRI

Mekarjaya,
An. Kepaladesa Mekarjaya

SAKSI I	:	(........................................)
SAKSI II	:	(........................................)

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR:

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Kedungwaringin Kabupaten Bekasi, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama	:
NIK	:
Tempat Tgl Lahir	:
Jenis Kelamin	:
Bangsa/Agama	:
Pekerjaan	:
Alamat	:
KK	:

Nama Tersebut Benar warga penduduk kami sesuai alamat tersebut diatas, yang menurut sepengetahuan kami keluarga tersebut dikategorikan keluarga tidak mampu/miskin.

Surat keterangan ini kami buat untuk .

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan kepada pihak yang berkepentingan dapat menjadi tahu dan maklum adanya.

Tandatangan Ybs

Mekarjaya,
An. Kepaladesa Mekarjaya

Nomor	: ..............................
Tanggal	: ..............................
Tercatat	: ..............................

Camat kedungwaringin

..............................

NIP. ..............................

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR:

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Kedungwaringin Kabupaten Bekasi, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama	:
NIK	:
Tempat Tgl Lahir	:
Jenis Kelamin	:
Bangsa/Agama	:
Pekerjaan	:
Alamat	:

Nama tersebut benar warga/penduduk Desa kami sesuai alamat tersebut diatas, yang pada saat ini nama tersebut berdomisili sesua alamat tersebut di atas.

Surat keterangan ini kami buat untuk .

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan kepada pihak yang berkepentingan dapat menjadi tahu dan maklum adanya.

Tanda tangan saksi:

1.	()	: ........................................
2.	()	: ........................................

Tandatangan Ybs

Mekarjaya,
An. Kepala Desa Mekarjaya

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA ATAU PERUSAHAAN

NOMOR:

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Kedungwaringin Kabupaten Bekasi, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama	:
NIK	:
Tempat Tgl Lahir	:
Jenis Kelamin	:
Bangsa/Agama	:
Alamat	:

Benar pada saat ini membuka/mempunyai Usaha sebagaimana tersebut di bawah ini :

Nama Usaha/Perusahaan	:
Jenis Usaha/Klasifikasi	:
Alamat Usaha	:
Jumlah Karyawan	:
Penanggung Jawab/Pimpinan	:
Ijin Mendirikan Bangunan	:
Akta Pendirian Usaha/ Perusahaan	:

CATATAN : Apabila usaha di atas tanah Negara/titi sara/tanah pengairan siap dibongkar apabila tanah tersebut akan dipergunakan oleh pemerintah dan tidak akan menuntut ganti rugi.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tandatangan Ybs

Mekarjaya,
Kepala Desa Mekarjaya

Nomor : ............................
Tanggal : ............................

SURAT KETERANGAN USAHA

NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Kedungwaringin Kabupaten Bekasi, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama	:
NIK	:
Tempat Tgl Lahir	:
Jenis Kelamin	:
Bangsa/Agama	:
Pekerjaan	:
Alamat	:

Nama Tersebut Benar/warga penduduk Desa kami sesuai alamat tersebut diatas, yang mempunyai usaha:

Usaha Pokok	:
Usaha Sampingan	:
Alamat Usaha	:

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan kepada pihak yang berkepentingan dapat menjadi tahu dan maklum adanya.

Tanda Tangan YBS

Mekarjaya,
Kepala Desa Mekarjaya

SURAT KETERANGAN SKCK

NOMOR:

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Kedungwaringin Kabupaten Bekasi, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama	:
NIK	:
Tempat Tgl Lahir	:
Jenis Kelamin	:
Bangsa/Agama	:
Pekerjaan	:
Alamat	:

Nama Tersebut Benar warga/penduduk Desa kami sesuai alamat tersebut diatas, dan menurut sepengetahuan kami nama/orang tersebut belum pernah terlibat tindak perkara, baik perdata maupun pidana, dan dikategorikan (Berkelakuan Baik).

Surat keterangan ini kami berikan untuk :

Demikian surat pengantar ini kami buat dengan sebenarnya agar kepada pihak yang berkepentingan menjadi tau dan maklum adanya.

Tanda Tangan Ybs

Mekarjaya,
An. Kepala Desa Mekarjaya

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

I. DATA BAYI / ANAK

1. Nama	:
2. Jenis Kelamin	:
3. Tempat Dilahirkan	:
4. Tempat Kelahiran	:
5. Hari dan Tanggal Lahir	:
6. Pukul	:
7. Jenis Kelahiran	:
8. Kelahiran Ke	:
9. Penolong Kelahiran	:
10. Berat Bayi	: gram
11. Panjang Bayi	: cm

II. DATA IBU

1. NIK	:
2. Nama Lengkap	:
3. Tanggal Lahir / Umur	:
4. Pekerjaan	:
5. Alamat	:

III. DATA AYAH

1. NIK	:
2. Nama Lengkap	:
3. Tanggal Lahir / Umur	:
4. Pekerjaan	:
5. Alamat	:

IV. DATA PELAPOR

1. NIK	:
2. Nama Lengkap	:

V. DATA SAKSI

1. NIK Saksi I	:
2. Nama Lengkap Saksi I	:

3. NIK Saksi II	:
4. Nama Lengkap Saksi II	:

Mekarjaya,
An. Kepala Desa Mekarjaya

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor:

JENAZAH
1. NIK	:
2. Nama Lengkap	:
3. Jenis Kelamin	:
4. Tanggal Lahir	:
5. Tempat Lahir	:
6. Agama	:
7. Pekerjaan	:
8. Alamat	:
9. Anak Ke	:
10. Tanggal Kematian	:
11. Pukul	:
12. Sebab Kematian	:
13. Tempat Kematian	:
14. Yang Menerangkan	:
AYAH
1. NIK	:
2. Nama Lengkap	:
IBU
1. NIK	:
2. Nama Lengkap	:
PELAPOR
1. NIK	:
2. Nama Lengkap	:
SAKSI I
1. NIK	:
2. Nama Lengkap	:
SAKSI II
1. NIK	:
2. Nama Lengkap	:

Surat Keterangan Domisili

1. Data Diri Pemohon

2. Keperluan Surat

3. Data Saksi

Pratinjau Surat

Surat Pernyataan Tidak Keberatan

SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH MENIKAH

SURAT KETERANGAN SUDAH MENIKAH/KAWIN

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

SURAT KETERANGAN DOMISILI

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA ATAU PERUSAHAAN

SURAT KETERANGAN USAHA

SURAT KETERANGAN SKCK

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN