Yang bertanda tangan dibawah ini:

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak keberatan Kartu Keluarga (KK) saya dipergunakan oleh saudara/pihak di bawah ini:

Adapun tujuan penggunaan tersebut adalah untuk:

Demikian pernyaan ini saya buat dengan sebenarnya...

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak keberatan dalam penerbitan kutipan akta kelahiran saya / anak saya*):

Hanya Tercantum Nama Ibu saja karena saya / Ibu saya*) tidak mempunyai akta nikah / Akta perkawinan yang di keluarkan di kantor urusan agama (KUA) / dinas kependudukan dan pencatatan sipil.

Demikian pernyaan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan sebenarnya, saya siap untuk diperoses sebagaimana hukum yang berlaku.

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Kedungwaringin Kabupaten Bekasi, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama Tersebut Benar warga/penduduk kami sesuai alamat tersebut diatas, yang menurut sepengetahuan kami nama orang tersebut yang pada saat ini Bersetatus Belum Pernah Menikah/.

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagai .

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Kedungwaringin Kabupaten Bekasi, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Tersebut Benar warga penduduk Desa kami sesuai alamat tersebut diatas, yang menurut sepengetahuan kami nama orang tersebut benar yang pada saat ini bersetatus sudah menikah denagan :

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan kepada pihak yang berkepentingan dapat menjadi tahu dan maklum adanya.

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Kedungwaringin Kabupaten Bekasi, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Tersebut Benar warga penduduk kami sesuai alamat tersebut diatas, yang menurut sepengetahuan kami keluarga tersebut dikategorikan keluarga tidak mampu/miskin.

Surat keterangan ini kami buat untuk .

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan kepada pihak yang berkepentingan dapat menjadi tahu dan maklum adanya.

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Kedungwaringin Kabupaten Bekasi, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama tersebut benar warga/penduduk Desa kami sesuai alamat tersebut diatas, yang pada saat ini nama tersebut berdomisili sesua alamat tersebut di atas.

Surat keterangan ini kami buat untuk .

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan kepada pihak yang berkepentingan dapat menjadi tahu dan maklum adanya.

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Kedungwaringin Kabupaten Bekasi, dengan ini menerangkan bahwa :

Benar pada saat ini membuka/mempunyai Usaha sebagaimana tersebut di bawah ini :

CATATAN : Apabila usaha di atas tanah Negara/titi sara/tanah pengairan siap dibongkar apabila tanah tersebut akan dipergunakan oleh pemerintah dan tidak akan menuntut ganti rugi.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Kedungwaringin Kabupaten Bekasi, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Tersebut Benar/warga penduduk Desa kami sesuai alamat tersebut diatas, yang mempunyai usaha:

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan kepada pihak yang berkepentingan dapat menjadi tahu dan maklum adanya.

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Kedungwaringin Kabupaten Bekasi, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Tersebut Benar warga/penduduk Desa kami sesuai alamat tersebut diatas, dan menurut sepengetahuan kami nama/orang tersebut belum pernah terlibat tindak perkara, baik perdata maupun pidana, dan dikategorikan (Berkelakuan Baik).

Surat keterangan ini kami berikan untuk :

Demikian surat pengantar ini kami buat dengan sebenarnya agar kepada pihak yang berkepentingan menjadi tau dan maklum adanya.

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

I. DATA BAYI / ANAK

II. DATA IBU

III. DATA AYAH

IV. DATA PELAPOR

V. DATA SAKSI